新型コロナウイルス関連報告フォーム

新型コロナウイルスに感染、濃厚接触者となったことが判明した時は、以下のフォームに入力し報告してください。

お名前
必須
姓 
名 
お名前（フリガナ）
必須
セイ 
メイ 
学年等
必須
学籍番号
メールアドレス
必須
連絡先(TEL)
- -
病状（陽性、濃厚接触者なのかについて）
必須
通学生・寮生の別
必須
濃厚接触者の有無
濃厚接触者となる可能性がある人がいる場合は、その人にも連絡を
保健所の指示
必須
例）発熱はなく軽症のため、ホテルでの休養指示。滞在先の連絡待ち
大学に関する登校等の行動記録
必須
例）11月1日に通学　○○演習、△△論を受講。